אפיון עבור רכישת מקררים בגדלים שונים
1.   כללי

1.1	מפרט זה מתייחס לרכישת מקררים ביתיים / תעשייתיים (להלן "הטובין") לכלל יחידות שב"ס המפורטות בנספח א' להלן, על פי צרכי שב"ס מעת לעת, בנפחים מקורבים של :
•	500 ליטר.
•	280 ליטר.
•	140 ליטר.
•	60 ליטר.
•	1300 ליטר.
•	650 ליטר.

1.2	תנאי סף
1.2.1	למציע ניסיון של לפחות שלוש שנים בחמש השנים האחרונות באספקת מקררים כדלקמן:  
•	מציע המגיש הצעתו לקטגוריה א'  (מקררים ביתיים מ-60 עד 500 ליטר ) – המציע סיפק לפחות  60 מקררים ביתיים  בשנה, לפחות בשלוש מתוך חמש השנים האחרונות.
•	מציע המגיש הצעתו לקטגוריה ב' (מקררים תעשייתיים מ- 650 עד 1,300 ליטר) – – המציע סיפק לפחות  4 מקררים תעשייתיים  בשנה ,לפחות בשלוש מתוך חמש השנים האחרונות.

הניסיון יוכח בתצהיר מנכ"ל  מאומת ע"י עו"ד בו יצוינו הגופים להם נתן את השירות 	   הנדרש בצירוף אנשי קשר ודרכי ההתקשרות עימם.

* מציע המגיש הצעתו עבור שתי הקטגוריות. יצרף תצהיר מנכ"ל כאמור עבור כל קטגוריה כנדרש. ראה דוגמת תצהיר מנכ"ל בנספח ג' למפרט.
1.3	תקופת התקשרות: 
•	תקופת ההתקשרות הינה לשנה.  
•	לשב"ס תהא הזכות להאריך את תקופת ההתקשרות בשנה או חלקה ועד שלוש שנים נוספות.
•	על אף האמור בכל מקום אחר בחוזה זה, רשאי שב"ס להביא החוזה כולו או מקצתו לידי סיום ע"י הודעה בכתב על כך לקבלן 30 יום מראש.
1.4	אין שב"ס מתחייב לקבל ההצעה הזולה ביותר או הצעה כלשהי.

1.5	אמדן שנתי
                                  בין – 80 ל – 120 יחידות למקרר 500 ליטר. (כמות שנתית)
                                  בין 20 ל – 40 יחידות למקרר 280 ליטר.  (כמות שנתית)
בין 10 ל – 30  יחידות למקרר 140 ליטר.  (כמות שנתית)
בין 10  ל – 30 יחידות למקרר 60 ליטר.  (כמות שנתית)
 בין 2 ל-5 יחידות למקרר 1,300 ליטר מנרוסטה ( כמות שנתית)
בין 2 ל – 5 יחידות למקרר 650 ליטר מנרוסטה ( כמות שנתית)

•	הכמויות שניתנו לעיל הינן לאומדן בלבד ואין שב"ס מתחייב לרכוש  את כל הכמות או כמות כלשהיא.
•	שב"ס יהא רשאי לרכוש כמות גדולה יותר של מקררים מכל סוג באותם המחירים ותנאי מכרז.

1.6	למסמכי המכרז יש לצרף:
•	מפרט טכני של המקררים המוצעים.
•	אישור תקינה למקרר, תו תקן ישראלי / אירופאי /  תקן אחר מוכר.

1.7	אופן בחירת ההצעה הזוכה : 
המכרז יחולק ל – 2 קטגוריות :
מקררים ביתיים ( 60-500 ליטר) – כאמור בטבלה א' בכתב הכמויות להלן
מקררים תעשייתיים ( 650 ליטר ו- 1300 ליטר)– כאמור בטבלה ב' בכתב הכמויות להלן
•	לכל קטגוריה במכרז יקבעו 2 זוכים, זוכה   וזוכה חלופי.
•	מציע יכול להגיש הצעתו עבור קטגוריה אחת או לשתיהן.
•	הזוכים שיבחרו יספקו את הטובין והשירותים הנדרשים לכל היחידות בכל האזורים כמפורט בנספח א' למפרט.
•	חובה על המציע לתת הצעת מחיר לכל הפריטים המופיעים בקטגוריה הנבחרת .
•	הזוכה יבחר על פי שקלול אשר יערך לכל קטגוריה בנפרד.

•	לצורך ביצוע השקלול ומתן הניקוד להצעות  יחושב החלק היחסי של כל פריט בקטגוריה  וייערך סיכום משוקלל של הניקוד שניתן לכל פריט. ההצעה שסך הציון המשוקלל שלה יהיה גבוה יותר תזכה . כפי שמפורט בנוסחא להלן

                             					      ההצעה הזולה ביותר
              המשקל לפי טבלת השקלול  X       ________________    =   לציון היחסי של המציע  הנבחן
                                                                  עלות הצעה של המציע הנבחן  

•	הזוכה החלופי יהיה זה עם שיזכה לניקוד המשוקלל שדורג במקום השני. 
•	ההתקשרות עם הזוכה החלופי תמומש במידה ומכל סיבה שהיא לא תמומש ההתקשרות עם הזוכה.

1.8	תקופת האספקה: תוך 30 יום מיום קבלת ההזמנה.

1.9	 אספקה:
1.9.1  	הובלת המקררים תבוצע ע"י הספק ליחידות המפורטות בנספח א' המצ"ב.
1.9.2   עבור ההובלה ליחידות, שב"ס ישלם סך של 350 ₪ לא כולל מע"מ להובלה אחת.
1.9.3	למען הסר הספק ,מובהר בזאת כי, המחיר  להובלה ליחידה מסוימת הינו קבוע ואינו תלוי 
            בכמות המקררים המועברים באותה הובלה..
1.9.4	עוד מובהר בזאת כי במקרה של הזמנה מרוכזת עבור מס' יחידות מאותו אזור ,כפי שמופיע 
             בנספח א' 	המצורף בזה הרי  הובלה זו תחשב כהובלה אחת. )לדוגמא: הזמנה מרוכזת 
            לביס"ר     אשל,,דקל, נפחא וקציעות עלות ההובלה תהיה 350 ₪ לא כולל מע"מ.
   
1.10	בחינת ההצעות ומתן הניקוד יתבצעו כדלקמן:
1.10.1     עמידת המציע בתנאי הסף והתאמת ההצעה  לדרישות הטכניות של המפרט.
1.10.2     עלות המוצר בהתאם למשקלו בקבוצה.
1.10.3   עדיפויות למקררים מתוצרת הארץ בשיעור של 15%.

2.    דרישות טכניות:
2.1   תקופת אחריות:
         2.1.1      המציע יספק למקררים אחריות מלאה לכל סוגי התקלות  למשך שנה אחת מיום 
                      הפעלת המקרר.

         2.1.2    המציע יספק  ליחידת קירור אחריות לשנתיים,  מיום הפעלת המקרר.

2.2	שרותי האחזקה בתקופת האחריות: המציע יספק שירותי תחזוקה שוטפת(תיקוני תקלות)  ומונעת למקררים שיסופקו על ידו. המציע  יציין ויצרף רשימה  של נותני שרותי אחזקה למקררים,  כולל חלקי חילוף. המציע יתחייב לספק חלקי חילוף למקררים לתקופה של 5 שנים   מתאריך  האספקה. 
	   למען הסר ספק מובהר בזאת כי, האחריות לתיקון המקררים ואספקת חלקי החילוף הינה 
        באחריות המציע   הזוכה בלבד וכל פנייה לתיקון במסגרת האחריות תתבצע מול המציע הזוכה 
       בלבד.

2.3	אישור תקן: למקרר המוצע יהיה תו תקן ישראלי  ו/ או תקן אירופאי ו/או תקן אחר מוכר.

2.4	קטלוג והוראות טכניות: יש לצרף קטלוג והוראות טכניות להפעלת המקרר  ותעודת אחריות.

2.5	נתונים טכניים למקרר 500 ליטר - קטגוריה א'

2.5.1     קיבולת המקרר כ – 500 ליטר (תא מזון + תא הקפאה).

2.5.2     קיבולת תא המזון כ – 360 ליטר.

2.5.3     קיבולת תא הקפאה כ – 140 ליטר.

2.5.4     גלגלים להזזת המקרר ( לא דסקיות ).

2.5.5     צבע לבן או כל צבע אחר שיאושר ע"י שב"ס.

2.5.6     גז המקרר  ידידותי  CFC FREE. 

2.5.7     מידות:  גובה    בין 170 ס"מ  עד   190  ס"מ.
                           רוחב  בין 70 ס"מ עד 80 ס"מ.
                           עומק  בין 65 ס"מ עד 75 ס"מ.

         2.5.8      מדפים: עשויים מזכוכית מחוסמת, מפלסטיק .

         2.5.9      מגירות לאחסון במקרר לפחות שתי מגירות לאחסון פירות וירקות.

         2.5.10    מתח חשמל המתאים לחשמל בישראל.

         2.5.11    NO FROST   (תא הקפאה יבש).

         2.5.12     תאי אחסון בדלת המקרר ובדלת תא ההקפאה.
 
         2.5.13     המקרר יהיה חסכוני בצריכת חשמל בעל דירוג אנרגטי של לפחות C   A,B,C)).
                         תווית דירוג אנרגטי תהייה מודבקת על המקררים.

        2.5.14      מעטפת המקרר תהייה עשויה מחומר קשיח  ולא שביר / נפיץ.

2.6    נתונים טכניים למקרר 280 ליטר – קטגוריה א'

          2.6.1       קיבולת המקרר כ – 280 ליטר (תא מזון + תא הקפאה).

          2.6.2       קיבולת תא המזון כ – 220 ליטר.

          2.6.3       קיבולת תא הקפאה כ – 60 ליטר.

          2.6.4       גלגלים להזזת המקרר ( לא דסקיות).

          2.6.5       צבע לבן או כל צבע אחר שיאושר ע"י שב"ס.

          2.6.6       גז המקרר ידידותי  CFC FREE. 

          2.6.7       מידות:  גובה  בין – 150 ס"מ עד 160 ס"מ.
                                       ורוחב בין 50 ס"מ עד 60 ס"מ.
                                       עומק  בין 60 ס"מ עד 70 ס"מ.

          2.6.8       מדפים: עשויים מזכוכית מחוסמת, פלסטיק.

          2.6.9       מגירות לאחסון במקרר לפחות שתי מגירות לאחסון פירות וירקות.

          2.6.10     מתח חשמל המתאים לחשמל בישראל.

          2.6.11     DEFROST.
  
          2.6.12      מעטפת המקרר תהייה עשויה מחומר קשיח  ולא שביר / נפיץ.

          2.6.13     תאי אחסון בדלת המקרר .

2.7    נתונים טכניים למקרר 140 ליטר- קטגוריה א'.

          2.7.1       קיבולת המקרר כ – 140 ליטר (תא מזון + תא הקפאה).

          2.7.2       קיבולת תא המזון כ – 115 ליטר.

          2.7.3       קיבולת תא הקפאה כ – 25 ליטר.

          2.7.4       גלגלים להזזת המקרר ( לא דסקיות).

          2.7.5       צבע לבן או כל צבע אחר שיאושר ע"י שב"ס.

          2.7.6       גז המקרר ידידותי  CFC FREE. 

          2.7.7       מידות:  גובה  82 ס"מ.
                                       ורוחב 47 סמ'.
                                       עומק  45 סמ'.

          2.7.8       מדפים: עשויים מזכוכית מחוסמת, פלסטיק.

          2.7.9       מגירה לאחסון במקרר .

          2.7.10     מתח חשמל המתאים לחשמל בישראל.

          2.7.11     DEFROST.
    
          2.7.12      מעטפת המקרר תהייה עשויה מחומר קשיח  ולא שביר / נפיץ.

          2.7.13     תאי אחסון בדלת המקרר .

  2.8   נתונים טכניים למקרר 60 ליטר – קטגוריה א'.

          2.8.1       קיבולת המקרר כ – 60 ליטר (תא מזון + תא הקפאה).

          2.8.2       צבע לבן או כל צבע אחר שיאושר ע"י שב"ס.

          2.8.3       גז המקרר ידידותי  CFC FREE. 

          2.8.4       מידות:  גובה  49.7 ס"מ.
                                       ורוחב 44.9 סמ'.
                                       עומק  45.9 סמ'.

          2.8.5       מדפים: עשויים מזכוכית מחוסמת, פלסטיק.

          2.8.6       מגירה לאחסון במקרר .

          2.8.7     מתח חשמל המתאים לחשמל בישראל.

          2.8.8      מעטפת המקרר תהייה עשויה מחומר קשיח  ולא שביר / נפיץ.

          2.8.9     תאי אחסון בדלת המקרר .

2.9 נתונים טכניים למקרר 1,300  ליטר  מקרר 2 דלתות – קטגוריה ב'.

2.9.1     קיבולת המקרר כ – 1,300 ליטר .

2.9.2     גלגלים להזזת המקרר.

2.9.3     מעטפת המקרר תהייה עשויה מחומר קשיח  ולא שביר / נפיץ.

2.9.4     גז המקרר  ידידותי  CFC FREE. 

2.9.5     מידות:  גובה    בין 195 ס"מ  עד   205  ס"מ.
                           רוחב  בין 140 ס"מ עד 160 ס"מ.
                           עומק  בין 80 ס"מ עד 90 ס"מ.

         2.9.6      מדפים: עשויים מזכוכית מחוסמת, מפלסטיק .

         2.9.7      מגירות לאחסון, במקרר  יהיו לפחות חמש מגירות אחסון.

         2.9.8    מתח חשמל המתאים לחשמל בישראל.

2.9.9  המקרר יהיה חסכוני בצריכת חשמל .

2.9.10	המקרר יהיה מסוג " מקרר אויר מאולץ ".

 2.10 נתונים טכניים למקרר  650  ליטר מקרר דלת אחת – קטגוריה ב'.

2.9.1     קיבולת המקרר כ – 650 ליטר .

2.9.2     גלגלים להזזת המקרר.

2.9.3     מעטפת המקרר תהייה עשויה מחומר קשיח  ולא שביר / נפיץ.

2.9.4     גז המקרר  ידידותי  CFC FREE. 

2.9.5     מידות:  גובה    בין 190 ס"מ  עד   205 ס"מ.
                           רוחב  בין 70 ס"מ עד 80 ס"מ.
                           עומק  בין 80 ס"מ עד 90 ס"מ.

         2.9.6      מדפים: עשויים מזכוכית מחוסמת, מפלסטיק .

         2.9.7      מגירות לאחסון, במקרר  יהיו לפחות חמש מגירות אחסון.

         2.9.8    מתח חשמל המתאים לחשמל בישראל.

2.9.9 המקרר יהיה חסכוני בצריכת חשמל .

2.9.10  המקרר יהיה מסוג " מקרר אויר מאולץ ".

הערה:    הנתונים הינם נתוני מסגרת בלבד לצורך מתן מידע מילולי אודות הנתונים הטכניים  
                 הנדרשים לגבי אותו מוצר ואין בכך די כדי למנוע הצעת מוצר שווה ערך, ובלבד שייקבע 
                 כי הוא תואם הנתונים שבמפרט. לעניין זה "מוצר שווה ערך" – סטייה של עד 15% 
                 (למעלה ולמטה) מהנתונים הטכניים.

3.    אריזה:

3.1   אריזת המקרר תועבר בקרטון  / חומר קשיח אחר  עם תמיכה פנימית של קלקר או כל חומר  
         אחר.

3.2   על הארגז יצוינו הפרטים הבאים:

         א.  שם ודגם המכשיר.

         ב.   שנת ייצור ושם היצרן.

          ג.   חץ לסימון דרך העמדתה.

          ד.   סימון לציוד שביר.

3.3   כל נזק שיגרם לציוד עד הגעתו אל המזמין יהיה באחריות הספק.

3.4	ציוד בו יתגלה ליקוי /ים  במהלך המסירה יוחלף מיידית בציוד חדש ולא יתוקן.

       נספח  א'
אזור דרום	אזור צפון	אזור מרכז	
ביס"ר  אשל – באר שבע	ביס"ר  צלמון – ליד צומת גולני	ביס"ר  איילון – רמלה	
ביס"ר   אוהלי קידר – באר שבע	ביס"ר  חרמון – ליד צומת גולני	בימ"ר  ניצן  - רמלה	
ביס"ר   דקל – באר שבע	ביס"ר  שטה  -   בית שאן	ביס"ר  מעשיהו – רמלה	
ביס"ר   נפחא – מצפה רמון	ביס"ר  גלבוע  -  בית שאן	ביס"ר  מג"ן  - רמלה	
ביס"ר  שקמה – אשקלון	ביס"ר  הכרמל – עתלית	ביס"ר  גבעון – רמלה	
ביס"ר קציעות – קציעות	ביס"ר  קישון   - חיפה	ביס"ר  נווה תרצה  - רמלה	
ביס"ר רמון – מצפה רמון	ביס"ר  דמון    -  ליד בית אורן	בצ"מ – רמלה	
בימ"ר ירושלים – ירושלים	ביס"ר  מגידו   -  צומת מגידו	בימ"ר – ת"א – תל אביב	
ביס"ר עופר – מודיעין.	בימ"ר עכו- עכו.	ביס"ר עופר – מודיעין.	
	בימ"ר טבריה – טבריה.	ביס"ר  השרון – ליד תל מונד	
		ביס"ר  הדרים  - ליד תל מונד	
		ביס"ר   רימונים/ אופק – ליד תל מונד	
		ביס"ר  אשמורת – צומת בית ליד	

•	יתכן ובעתיד יתווספו יחידות נוספות לחלוקה בהתאם להתרחבות שב"ס, הספק מחויב   לספק את הטובין גם ליחידות חדשות אשר יתווספו באותם המחירים ותנאי המכרז.

5.	הצעת המחיר- קטגוריה א':

 שקלול הצעת המחיר – הצעת המחיר אשר תזכה לציון המשוקלל הגבוה ביותר תבחר כהצעה הזוכה ובלבד שההצעה עומדת בשאר תנאי המפרט.

מס"ד	תאור הפריט	דגם המוצר המוצע	עלות ליחידה בש"ח
לא כולל מע"מ
לא כולל הובלה	משקל יחסי	 ציון משוקלל (ימולא ע"י שב"ס)	
1	מקרר 500 ליטר			60%		
2	מקרר 280 ליטר			20%		
3	מקרר 140 ליטר			10%		
4	מקרר 60 ליטר			10%		
5	סה"כ ציון משקולל	________	________			

•	אין להגיש הצעה ליותר מדגם אחד באותו הנפח.
•	אין להגיש הצעה חלקית, יש להגיש הצעה לכל קטגוריית נפח. הצעה חלקית תפסל.
•	אין שב"ס מתחייב לקבל את ההצעה הזולה ביותר, או כל הצעה אחרת.
•	ההתקשרות ע"פ מכרז זה תעשה בכפוף לאפשרויות המימון של שב"ס ו/או האפשרויות התקציביות, מוסכם כי לזוכה לא תהא כל טענה בגין אי מימוש ההתקשרות כולה או חלקה מחמת מגבלות מימון ו/או תקציב .

___________________													_____________________
         תאריך																		     חתימה וחותמת הספק

6.	הצעת המחיר- קטגוריה ב':
 שקלול הצעת המחיר – הצעת המחיר אשר בה סה"כ  הציון המשוקלל הינה הגבוהה ביותר תבחר כהצעה הזוכה,  תחת ההנחה כי היא עומדת בשאר תנאי המפרט.
מס"ד	תאור הפריט	דגם המוצר המוצע	עלות ליחידה בש"ח
לא כולל מע"מ
לא כולל הובלה	משקל יחסי	ציון משוקלל (ימולא ע"י שב"ס)	
1	מקרר 1300 ליטר			40%		
2	מקרר 650 ליטר			60%		
3	סה"כ ציון משקולל	________	________			

•	אין להגיש הצעה ליותר מדגם אחד באותו הנפח.
•	אין להגיש הצעה חלקית, יש להגיש הצעה לכל קטגוריית נפח. הצעה חלקית לא תידון.
•	אין שב"ס מתחייב לקבל את ההצעה הזולה ביותר, או כל הצעה אחרת.
•	ההתקשרות ע"פ מכרז זה תעשה בכפוף לאפשרויות המימון של שב"ס ו/או האפשרויות התקציביות, מוסכם כי לזוכה לא תהא כל טענה בגין אי מימוש ההתקשרות כולה או חלקה מחמת מגבלות מימון ו/או תקציב .

___________________													_____________________
         תאריך																		     חתימה וחותמת הספק

   נספח ב'

אישור  רואה  חשבון  לעניין  העדפת  תוצרת  הארץ.

לכבוד
ועדת המכרזים 
שרות בתי הסוהר

	הנדון:- הצעת _________________________במכרז מס'       _____ /______
                                                          (שם המציע)

1.	עיינתי בהצעת המציע _________________ במכרז מס' _______ (להלן:-"ההצעה").
                                                           (שם המציע)

2.	הריני לאשר כי פריטים אלו:- ________________________________________________________________

________________________________________________________________
     שבהצעה הינם "טובין מתוצרת הארץ" כהגדרת מונח זה בתקנות חוק חובת המכרזים    
     (העדפת תוצרת הארץ וחובת שיתוף פעולה עסקי) התש נ"ה  - 1995 (להלן:- "תקנות 
     תוצרת הארץ").

3.	שיעור "המרכיב הישראלי במחיר ההצעה", כהגדרת מונחים אלה בתקנות תוצרת 	הארץ, לגבי הפריטים דלעיל היינו כדלקמן:-         
________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

4.	אישור רואה חשבון להצהרה

	_________________            _______________        ___________________
           שם רואה חשבון                            תאריך                     חתימה וחותמת רואה חשבון

נספח ג' – תצהיר מנכ"ל עבור מציע הניגש לקטגוריה א'
תצהיר מנכ"ל

גוש דרום
בית סוהר נפחא	
תאריך :		
סידורי :		
תיק :		
אני הח"מ ___________________ , נושא ת.ז מס' ________________     
 לאחר שהוזהרתי כי עליי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזאת כדלקמן:
1.	אני משמש בתפקיד מנכ"ל חברת                                                     . (להלן:"החברה")
2.	   החברה סיפקה  לפחות 60 מקררים  בנפחים הנעים בין 60 ל- 500 ליטר לפחות בשנה, בשלוש מתוך חמש השנים האחרונות.
הנני לפרט הגופים להם סופקו המקררים בצירוף אנשי  הקשר ודרכי ההתקשרות עימם.

הגוף לו ניתן השירות	תקופת מתן השירות
משנה - שנה	שם איש הקשר ותפקידו	מס' טלפון/פלאפון	

				

1.	אני מצהיר כי זה שמי, זו חתימתי  ותוכן תצהירי לעיל  אמת.

_____________            ____________________            ______________
         תאריך                                                שם  המצהיר                                 חתימה וחותמת

א י ש ו ר עו"ד

אני הח"מ, _______________, עו"ד מאשר/ת בזה כי ביום ________  הופיע/ה בפני במשרדי ברח' ________________ בישוב/עיר______________ מר/גב' _____________ שזיהה/תה עצמו/ה על ידי ת.ז. ________________/המוכר/ת לי באופן אישי ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי ת/יהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא ת/יעשה כן, חתם/מה בפני על התצהיר דלעיל.
    
  _________                          ________________________               _________________

      תאריך		        				חותמת + מספר רשיון עריכת דין	    	      חתימת עוה"ד

נספח ג' – תצהיר מנכ"ל עבור מציע הניגש לקטגוריה ב'
תצהיר מנכ"ל
אני הח"מ ___________________ , נושא ת.ז מס' ________________     
 לאחר שהוזהרתי כי עליי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזאת כדלקמן:
1.   אני משמש בתפקיד מנכ"ל חברת                                                   . (להלן:"החברה")
2.   החברה סיפקה  לפחות4 מקררים  בנפחים הנעים בין 650 ל- 1,300 ליטר 
      לפחות בשנה, בשלוש מתוך חמש השנים האחרונות.
הנני לפרט הגופים להם סופקו המקררים בצירוף אנשי  הקשר ודרכי ההתקשרות עימם.

הגוף לו ניתן השירות	תקופת מתן השירות
משנה - שנה	שם איש הקשר ותפקידו	מס' טלפון/פלאפון	

				

2.	אני מצהיר כי זה שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי לעיל  אמת.
_____________            ____________________            ______________
         תאריך                                                שם  המצהיר                                 חתימה וחותמת

א י ש ו ר עו"ד

אני הח"מ, _______________, עו"ד מאשר/ת בזה כי ביום ________  הופיע/ה בפני במשרדי ברח' ________________ בישוב/עיר______________ מר/גב' _____________ שזיהה/תה עצמו/ה על ידי ת.ז. ________________/המוכר/ת לי באופן אישי ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי ת/יהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא ת/יעשה כן, חתם/מה בפני על התצהיר דלעיל.
    
  _________                          ________________________               _________________

      תאריך		       				 חותמת + מספר רשיון עריכת דין	    	      חתימת עוה"ד